交通事故赔偿,不在医保范围内的保险公司会赔吗?

已被浏览59次 更新日期:2019-05-10 17:33 来源:未知

遇到交通事故,保险公司作为责任方,不赔偿伤者医保范围外的医疗费怎么办?难道只能要求医生只开医保内药物?有些网友说可以起诉保险公司,若是胜诉,也可以由保险公司承担,实际情况是这样吗?今天,北京金钲律师事务所为您提供一则案例,为您解答交通事故赔偿,不在医保范围内的保险公司会赔偿吗?

北京市丰台区人民法院

民 事 判 决 书

原告:程某某。

委托代理人:董仕伟,北京金钲律师事务所律师。

被告:张某某。

被告:王某某。

被告:中华联合财产保险股份有限公司北京分公司。

负责人:郑某某,总经理。

委托代理人:马某某,该公司员工。

 

原告程某某与被告张某某、王某某、中华联合财产保险股份有限公司北京分公司(以下简称北京分公司)机动车交通事故责任纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告程某某委托代理人,被告张某某、王某某、北京分公司委托代理人马某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

 

原告程某某诉称:××年11月1日13时50分,在北京市丰台区樊羊路西白盆窑路口南侧,张某某驾驶的小轿车×××由南向北行驶,适有程某某由西向东行走,小客车前部将程某某撞倒,造成张某某车损坏,程某某受伤,经北京市公安局公安交通管理局丰台交通支队丰北大队认定:张某某负事故全部责任,程某某无责任。事故发生后,程某某被送至北京丰台右安门医院进行救治,共计住院73天。××年3月29日,经北京中天司法鉴定中心评定,被鉴定人程某某构成十级伤残,赔偿指数10%。该车在北京分公司投保交强险和商业三者险,事故发生在保险范围内。现原告诉至法院,要求被告支付医疗费62624.59元、住院伙食补助费7300元、营养费7300元、护理费19650元、交通费2000元、鉴定费2300元、误工费12500元、精神损害抚慰金10000元、财产损失300元、伤残赔偿金89860.3元,诉讼费由被告承担。

被告张某某及王某某共同辩称:事故事实以及责任认定认可。我方车辆投有保险,张某某开的王某某名下的车,我们两人是母子关系,保险公司同意赔偿的,我方同意赔偿,保险公司不同意赔偿的,我方也不同意赔偿。

 

被告北京分公司辩称:我公司对事故事实及责任认定予以认可。事故车辆在我公司投保交强险,及含有不计免赔条款商业三者险100000元。事故发生在保险期间内。医疗费应扣除自费药部分。伙食补助认可每天50元标准。营养费,没有医嘱,不认可。误工费,原告已经超过法定工作年龄,需要原告提供劳动合同、收入减少证明等证明其主张。护理费,我司同意90天,除了有票据的,原告主张的剩余部分需要提供护理人员收入受损证明。交通费,认可原告就诊产生的有票据的。精神损害抚慰金,原告主张过高。认可伤残赔偿金数额。我公司同意赔偿原告有充分证据证明的合理合法损失。不同意承担诉讼费、鉴定费。

经审理查明:××年11月1日13时50分,在北京市丰台区樊羊路西白盆窑路口南侧,张某某驾驶×××号轿车由南向北行驶,适有程某某由西向东行走,张自动车前部将程某某撞伤,张某某车受损。此事故经北京市公安局公安交通管理局丰台交通支队丰北大队认定张某某负事故全部责任,程某某无责任。事故发生后,程某某被送至北京丰台右安门医院进行救治,共计住院73天,出院主要诊断为骨盆骨折。程某某个人支付住院及复查费用55784.59元,护工费用6840元。××年3月25日,经北京中天司法鉴定中心评定,被鉴定人程某某构成十级伤残,赔偿指数10%。程某某支付鉴定费2300元。

另查,事故发生时,张某某所驾车辆登记在王某某名下,该车在北京分公司投保了交强险及含有不计免赔条款商业三者险100000元。

上述事实,有道路交通事故认定书、住院病历、医疗费票据、护理费票据、户口本、当事人陈述等相关证据在案佐证。

 

本院认为:张某某驾驶机动车与程某某发生交通事故,致程某某人身受伤。事故经交管部门认定,张某某负全部责任。张某某驾驶的机动车在北京分公司投保了交强险及第三者责任商业保险,故先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;不足部分,由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;仍有不足的,依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由张某某予以赔偿。王某某在本案中并无过错,程某某要求其承担赔偿责任的请求,本院不予支持。关于北京分公司主张只赔付医保范围内的医疗费,对于医保范围外的数额不予赔付,程某某及张某某、王某某均对此不予认可。对此本院认为,在商业保险合同关系中,保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限,其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围的药品而不用,明显不利于伤者的治疗,违反以人为本、救死扶伤的理念,不利于伤者的健康权益,亦不利于交通事故纠纷的及时化解。关于误工费,根据程某某提供的的证据其主张标准过高,本院酌情确定为8600元;关于护理费,程某某虽未提交任何护理人员收入受损的证据,但根据住院期间的护工费票据以及出院后的诊断证明,本院酌情确定为9840元;关于交通费,根据程某某就医情况,本院酌情确定为800元;关于住院伙食补助费,程某某主张合理,本院予以支持;关于营养费,程某某主张标准过高,本院酌情确定为2000元;关于残疾赔偿金,程某某为非农业家庭户,其主张合理,本院予以支持;关于精神损害抚慰金,根据程某某伤残情况及事故责任,本院酌情确定为5000元;关于财产损失,证据不足,本院不予支持。综上所述,依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第十九条、第二十二条,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条之规定,判决如下:

 

一、被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后七日内在交强险限额内赔偿原告程某某医疗费一万元。

二、被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后七日内在交强险限额内赔偿原告程某某精神损害抚慰金五千元、护理费九千八百四十元、误工费八千六百元、交通费八百元、残疾赔偿金八万五千七百六十元。

三、被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后七日内在商业三者险限额内赔偿原告程某某医疗费四万五千七百八十四元五角九分、住院伙食补助费七千三百元、营养费二千元、残疾赔偿金四千一百元三角。

四、被告张某某于本判决生效后七日内赔偿原告程某某鉴定费二千三百元。

五、驳回原告程某某的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费二千二百五十四元(原告程某某已预交),由原告程某某负担三百四十一元(已交纳),由被告张某某负担一千九百一十三元(于本判决生效后七日内径行给付原告程某某)。

如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本,上诉于北京市第二中级人民法院。

审 判 长  姜皓沁

人民陪审员  梁大庄

人民陪审员  王连弟

书 记 员  李舒慧

 

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